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REVISIÓN PROTOCOLO HOLANDÉS PARA JÓVENES TRANSEXUALES: NUEVAS EVIDENCIAS (Michael Biggs)


La cobertura positiva de los casos de jóvenes transexuales en medios de comunicación aumenta las derivaciones a las clínicas de género, al menos a corto plazo


Esta es la traducción de parte del estudio original elaborado publicado por Michael Biggs en septiembre 2022:


RESUMEN


Ha pasado un cuarto de siglo desde que los clínicos holandeses propusieron la supresión de la pubertad como intervención para los "transexuales juveniles", que se convirtió en el estándar internacional para el tratamiento de la disforia de género.


En este artículo se revisa la historia de esta intervención y se analizan las pruebas que la respaldan.


La intervención se justificó alegando que era reversible y que era una herramienta de diagnóstico, pero estas afirmaciones son cada vez más inverosímiles.


Las principales pruebas del protocolo holandés procedían de un estudio longitudinal de 70 adolescentes que habían sido sometidos a una supresión de la pubertad seguida de hormonas cruzadas y cirugía.


Sus resultados poco después de la cirugía parecían positivos, excepto en el caso de un paciente que murió, pero estos resultados se basaban en un pequeño número de observaciones y en medidas inconmensurables de disforia de género.


Un estudio de replicación realizado en Gran Bretaña no encontró ninguna mejora. Mientras que algunos efectos de la supresión de la pubertad se han estudiado detenidamente, como el de la densidad ósea, otros se han ignorado, como el del funcionamiento sexual (...)


CONCLUSIÓN


El uso de la GnRHa para suprimir la pubertad ha resultado ser más popular de lo que se podía prever a mediados de los años noventa. Se ha convertido en el estándar internacional para tratar la disforia de género y ha atraído a un número creciente de pacientes.


Hasta 2015, la clínica de Ámsterdam administró GnRHa a un total de 333 jóvenes menores de 18 años (Wiepjes et al., 2018). De 2012 a 2020, la clínica de Londres administró GnRHa a 344 menores de 15 años.


Hasta 2015, la clínica de Ámsterdam administró GnRHa a un total de 333 jóvenes menores de 18 años.
De 2012 a 2020, la clínica de Londres administró GnRHa a 344 menores de 15 años.
Ambas clínicas se vieron desbordadas por las derivaciones desde mediados de la década de 2010, y el alargamiento de las listas de espera dio pie a operaciones comerciales sin escrúpulos.

Ambas clínicas se vieron desbordadas por las derivaciones desde mediados de la década de 2010, y el alargamiento de las listas de espera dio pie a operaciones comerciales sin escrúpulos. GenderGP, por ejemplo, es una empresa registrada en Singapur y propiedad de un médico galés que podrá diagnosticar a un niño de 9 años con disforia de género por vídeo y recetarle GnRHa el mismo día (Medical Practitioners Tribunal Service, 2022).


El número total de pacientes sometidos a la supresión de la pubertad, en todo el mundo, asciende a varios miles. Los defensores de la GnRHa nunca reevaluaron la justificación de la intervención a medida que las cifras se multiplicaban. Una cosa es afirmar que los casos muy raros de disforia de género extrema -uno al año en los Países Bajos a finales de la década de 1990- deben ser tratados como transexuales juveniles. Y otra cosa es hacer esta afirmación para numerosos adolescentes -actualmente más de un centenar al año en los Países Bajos-.

Los defensores de la GnRHa nunca reevaluaron la justificación de la intervención a medida que las cifras se multiplicaban

Dado que la disforia de género carece de un diagnóstico objetivo, el potencial de supresión de la pubertad es amplio. Cuando una encuesta reciente realizada en un distrito escolar estadounidense descubrió que el 7% de los estudiantes se identificaban como "de género diverso", los autores instaron a que todos recibieran "acceso a la atención de afirmación de género", lo que en efecto significa administrar GnRHa a petición (Kidd et al., 2021, p. 3).7


Si la disponibilidad de la supresión de la pubertad ha aumentado la demanda es una cuestión que debería replantearse. Tomar GnRHa al principio de la pubertad promete un parecido más pasable con el sexo opuesto, y por eso resultó tan fascinante para las audiencias televisivas. No es casualidad que la cobertura mediática de los jóvenes transexuales se centre en aquellos que suprimieron la pubertad a una edad temprana, el más famoso de ellos, Jennings. Se sabe que la cobertura positiva de los medios de comunicación aumenta las derivaciones a las clínicas de género, al menos a corto plazo (Indremo et al., 2022; Pang, de Graaf, et al., 2020).


No es casualidad que la cobertura mediática de los jóvenes transexuales se centre en aquellos que suprimieron la pubertad a una edad temprana.
Se sabe que la cobertura positiva de los medios de comunicación aumenta las derivaciones a las clínicas de género, al menos a corto plazo.

Aunque los clínicos holandeses desaconsejan "una transición social completa... antes de las primeras etapas de la pubertad" (de Vries y Cohen-Kettenis, 2012, págs. 308-309), la disponibilidad de GnRHa hace ahora factible que los padres traten a un niño pequeño como del sexo opuesto, lo que garantiza que el niño experimentará el inicio de la pubertad como algo catastrófico y, por tanto, exigirá una intervención endocrinológica.


Aunque los clínicos holandeses desaconsejan "una transición social completa... antes de las primeras etapas de la pubertad", la disponibilidad de GnRHa hace factible que los padres traten a un niño pequeño como del sexo opuesto, lo que garantiza que el niño experimentará el inicio de la pubertad como algo catastrófico y, por tanto, exigirá una intervención endocrinológica.

En el caso de los niños, la transición social antes de la pubertad es un poderoso predictor de la disforia de género que persiste en la adolescencia, incluso controlando el grado de disforia en la infancia (Steensma et al., 2013). Esta vía queda ilustrada por las entrevistas con 30 padres británicos que habían empezado a criar a sus hijos como el sexo opuesto entre los 3 y los 10 años.

En el caso de los niños, la transición social antes de la pubertad es un poderoso predictor de la disforia de género que persiste en la adolescencia, incluso controlando el grado de disforia en la infancia

Según uno de los padres, "si no le das a un niño bloqueadores de la pubertad hay una consecuencia: no es que no pase nada. Hay una consecuencia masiva" (Horton, 2022, p. 13). Otro describió con franqueza la actitud de su hijo ante el asesoramiento en la clínica de género: "al final, sólo va a decir lo que sea que te haga callar, para poder conseguir el bloqueador" (Horton, 2022, p. 14).


¿Qué ha pasado con la mayoría de los niños con disforia de género que solían convertirse en adultos gays o lesbianas? Los artículos originales que promovían la GnRHa (Cohen-Kettenis & van Goozen, 1998; Gooren & Delemarre-van de Waal, 1996) planteaban la hipótesis de que los niños cuya disforia persistía hasta los 12 años estaban destinados a convertirse en transexuales. Este umbral de edad arbitrario se olvidó pronto.

¿Qué ha pasado con la mayoría de los niños con disforia de género que solían convertirse en adultos gays o lesbianas?

Fuera de los Países Bajos, se adoptó la GnRHa sin edad mínima, y se ha prescrito a niños de hasta 8 años. Delemarre-van de Waal acabó abogando por que la GnRHa se administrara antes del estadio 2 de Tanner, "justo al inicio de la pubertad", seguida rápidamente por las hormonas de sexo cruzado (Delemarre-van de Waal, 2014, p. 202). Y, por supuesto, la vía transexual comienza ahora mucho antes de la pubertad, con la transición social y el diagnóstico psicológico.


Como observa de Hingh, "un diagnóstico dice que tienes un problema que hay que tratar... El proceso médico, con píldoras y protocolos, se hace cargo del proceso normal de formación de la identificación" (de Hingh, 2021, pp. 182-183).


Los clínicos deben explicar cómo pueden estar tan seguros de que algunos de los adolescentes a los que se les prescribe GnRHa no se habrían convertido en adultos homosexuales o lesbianas, con su sexualidad y fertilidad intactas.


Los clínicos deben explicar cómo pueden estar tan seguros de que algunos de los adolescentes a los que se les prescribe GnRHa no se habrían convertido en adultos homosexuales o lesbianas, con su sexualidad y fertilidad intactas.

El artículo que introdujo la supresión de la pubertad en la literatura médica tenía un título preciso: esta intervención endocrinológica estaba diseñada para transexuales juveniles (Gooren y Delemarre-van de Waal, 1996). Este hecho no debe ocultarse afirmando que la supresión de la pubertad es reversible y diagnosticable. No es diagnosticable porque más del 95% de los adolescentes a los que se les administra GnRHa seguirán con las hormonas sexuales cruzadas, y esta fracción no ha disminuido incluso cuando el número de jóvenes sometidos a GnRHa se ha multiplicado por dos órdenes de magnitud.

Más del 95% de los adolescentes a los que se les administra GnRHa seguirán con las hormonas sexuales cruzadas, y esta fracción no ha disminuido incluso cuando el número de jóvenes sometidos a GnRHa se ha multiplicado por dos órdenes de magnitud.

La pretensión de reversibilidad fue contradicha desde el principio por el efecto desconocido de la supresión de la pubertad en el desarrollo del cerebro. Ahora se ha demostrado la irreversibilidad mediante ensayos de control aleatorios en animales no humanos.


Se ha demostrado la irreversibilidad de la supresión de la pubertad mediante ensayos de control aleatorios en animales no humanos.

La justificación principal de la supresión de la pubertad era que aumentaba el parecido exterior con el sexo opuesto y requería menos intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, paradójicamente, la supresión precoz de la pubertad en los varones probablemente hará que la cirugía genital posterior sea más arriesgada -esto es lo que mató a una de las cohortes holandesas iniciales- con peores resultados.


La supresión precoz de la pubertad en los varones probablemente hará que la cirugía genital posterior sea más arriesgada -esto es lo que mató a una de las cohortes holandesas iniciales- con peores resultados.

Hay que reconocer que las pruebas de los beneficios de la supresión de la pubertad son escasas. Las decisiones tomadas por los médicos han impedido la obtención de pruebas sólidas. Los defensores holandeses de la GnRHa decidieron no realizar un ensayo de control aleatorio, aduciendo dos razones (de Vries et al., 2011). En primer lugar, las adolescentes se habrían negado a participar, lo que no tiene sentido a menos que pudieran haber obtenido GnRHa de otra fuente. En segundo lugar, no habría sido ético negar la GnRHa al grupo de control, ya que los médicos creían que el tratamiento era beneficioso; este razonamiento es circular, ya que para descubrir si un tratamiento es realmente beneficioso se requiere un ensayo de control aleatorio.

Las pruebas de los beneficios de la supresión de la pubertad son escasas.

Se puede extraer una lección del uso de la GnRHa para detener la pubertad precoz. Se suponía que esto mitigaría la baja estatura, como aparentemente demostraron pequeños estudios no controlados (Hayes, 2016), pero este efecto fue puesto en duda por un ensayo de control aleatorio (Cassio et al., 1999).


Cuando la clínica londinense diseñó un estudio para replicar los hallazgos de Ámsterdam, se repitieron las mismas razones para evitar un estudio de control aleatorio, junto con el argumento de que los sujetos se darían cuenta pronto de si estaban recibiendo tratamiento o placebo (Viner et al., 2010).


Sin embargo, esto no había sido un impedimento para el ensayo en niños con pubertad precoz. La decisión de basarse en estudios no controlados se vio agravada por otras decisiones. Los clínicos holandeses eligieron escalas inconmensurables para medir la disforia de género, lo que pone en tela de juicio su hallazgo de que la disforia disminuía tras las hormonas y la cirugía de sexo cruzado.


Peor aún, los clínicos estadounidenses evitaron las medidas de funcionamiento psicológico utilizadas por las clínicas de Ámsterdam y Londres (YSR, CBCL y CGAS), asegurando así que sus pequeñas muestras no pudieran contribuir al conocimiento acumulado.


Un último punto que hay que recordar a la hora de evaluar los estudios publicados es que el campo de la medicina transgénero está sujeto al mismo sesgo de publicación que cualquier otro campo: los resultados no exitosos no se publican.

El campo de la medicina transgénero está sujeto al mismo sesgo de publicación que cualquier otro campo: los resultados no exitosos no se publican.
La falta de mejora de la GnRHa sólo apareció en prensa después de que la clínica fuera llevada al Tribunal Superior de Justicia de Inglaterra y Gales.

Este sesgo queda ilustrado por el intento de la clínica londinense de replicar los resultados de la clínica de Ámsterdam: la falta de mejora de la GnRHa sólo apareció en prensa después de que la clínica fuera llevada al Tribunal Superior de Justicia de Inglaterra y Gales. Si bien el uso de la GnRHa para suprimir la pubertad ayudó a crear el transexual juvenil, ahora podría estar creando otra "nueva forma de ser persona" (Wren, 2020): un adulto sin sexo. Esto se desprende de la premisa de que la pubertad natal puede ser una especie de enfermedad y, por lo tanto, no evitar un "desarrollo irreversible de las características sexuales secundarias... puede considerarse poco ético" (de Vries et al., 2011, p. 2282).


Aunque el protocolo holandés contempla la GnRHa como una fase preparatoria antes de las hormonas de sexo cruzado -imaginadas como una pubertad del sexo opuesto-, la conclusión lógica es que las hormonas de ambos sexos pueden ser tratadas como vectores de enfermedad.


Una niña australiana, Phoenix, fue objeto de una transición social hacia una identidad no binaria a los 5 años y tomó GnRHa desde los 11 años. Al llegar a los 16 años, Phoenix se negó a tomar testosterona porque "permanecer en un estado andrógino y peripuberal es la única forma en que su cuerpo puede reflejar realmente su identidad de género no binaria" (Notini et al., 2020, p. 743).


Los médicos aceptaron proporcionar la supresión perpetua de la pubertad, a pesar de los efectos físicos nocivos conocidos -más obviamente en la densidad ósea- y a pesar de los efectos desconocidos en el desarrollo emocional y cognitivo, que afectarían a la capacidad de consentimiento de Phoenix. Phoenix no es el único individuo que busca la supresión indefinida de la pubertad (Pang, Notini, et al., 2020).

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