Esta es una traducción del artículo original: https://www.economist.com/briefing/2023/04/05/the-evidence-to-support-medicalised-gender-transitions-in-adolescents-is-worryingly-weak Fuente: The Economist, 5 de abril de 2023.
La eficacia y los efectos secundarios de los tratamientos más comunes no son suficientemente bien conocidas.
Prisha Msley tenía 17 años cuando le administraron testosterona por primera vez en una clínica de Carolina del Norte, después de haber declarado a sus padres que era un niño. Durante su adolescencia había luchado contra la anorexia y la depresión después de una agresión sexual.
A Luka Hein le extirparon ambos senos cuando tenía 16 años en Nebraska. Chloe Cole, en California, era un año más joven cuando se sometió a una doble mastectomía. Había estado tomando bloqueadores de la pubertad y testosterona desde los 13 años, también después de una agresión sexual.
Las tres niñas estaban experimentando “disforia de género”, un sentimiento de intenso malestar con sus propios cuerpos. Antes era un raro diagnóstico, pero se ha disparado en la última década.
En Inglaterra y Gales, el número de adolescentes que buscan tratamiento en el Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género (GIDS), la principal clínica que trata la disforia, se ha multiplicado por 17 desde 2011-12 (ver el gráfico 1 en la página siguiente).
Un análisis de Reuters, una nueva agencia, basado en datos de Komodo, una firma de tecnología de la salud, estimó que más de 42.000 niños y adolescentes estadounidenses fueron diagnosticados en 2021, tres veces más que en 2017. Otros países ricos, desde Australia hasta Suecia , también han experimentado rápidos aumentos.
Reuters, una nueva agencia, basado en datos de Komodo, una firma de tecnología de la salud, estimó que más de 42.000 niños y adolescentes estadounidenses fueron diagnosticados en 2021, tres veces más que en 2017
A medida que ha crecido el número de casos, también lo ha hecho un método de tratamiento pionero en los Países Bajos, ahora conocido como "atención de afirmación de género". Implica reconocer los sentimientos de los pacientes acerca de un desajuste entre su cuerpo y lo que sienten sobre sí mismos, y después de una evaluación psicológica, ofrecerles a algunos de ellos una combinación de fármacos bloqueadores de la pubertad, hormonas cruzadas de sexo y, a veces, cirugía para tratar de aliviar su malestar. Los datos de Komodo sugieren que a alrededor de 5.000 adolescentes se les recetaron bloqueadores de la pubertad u hormonas cruzadas de sexo en Estados Unidos en 2011, el doble que en 2017.
La furia de la diforia
El tratamiento es controvertido. En muchos países, pero sobre todo en Estados Unidos, se ha convertido en otro frente más de las guerras culturales. Muchos en la izquierda, caricaturizan a los críticos de la atención de afirmación de género, como personas que ignoran cruelmente la angustia extrema, e incluso, los suicidios entre adolescentes con disforia de género con la determinación de “borrar” a las personas trans.
Muchos en la izquierda, caricaturizan a los críticos de la atención de afirmación de género, como personas que ignoran cruelmente la angustia extrema, e incluso, los suicidios entre adolescentes con disforia de género con la determinación de “borrar” a las personas trans.
Mientras tanto, los fanáticos de la derecha acusan a los médicos de estar tan empeñados en promover las transiciones de género que “preparan” —adolescentes vulnerables— un término generalmente aplicado a los pedófilos. En octubre, partidarios y críticos de la atención de afirmación de género realizaron protestas rivales y escandalosas, frente a una reunión de la Academia Estadounidense de Pediatría. Varios estados de EEUU, como Florida y Utha, han aprobado leyes que prohíben la atención de afirmación de género en niños. Joe Biden, presidente de los Estados Unidos, ha descrito tales leyes como “casi pecaminosas”.
los fanáticos de la derecha acusan a los médicos de estar tan empeñados en promover las transiciones de género que “preparan” —adolescentes vulnerables— un término generalmente aplicado a los pedófilos
Casi todas las autoridades médicas estadounidenses apoyan la atención de afirmación de género. Mientras, las de Gran Bretaña, Finlandia, Francia, Noruega y Suecia apoyan la terapia psicológica como un primer paso, y tienen dudas sobre los elementos farmacológicos y quirúrgicos del tratamiento.
Una revisión finlandesa, publicada en 2020, concluyó que la reasignación de género en los niños es "experimental" y que el tratamiento rara vez debería ir más allá de la terapia psicológica.
Las autoridades suecas encontraron que el riesgo de las intervenciones físicas ”actualmente superan los posibles beneficios” y solo deberían ofrecerse en “casos experimentales”. En Gran Bretaña, una revisión dirigida por Hilary Cass, pediatra, encontró que la atención de afirmación de género se había desarrollado sin "algunos de los controles de calidad normales que se aplican generalmente cuando se introducen tratamientos nuevos o innovadores". En 2022, la Academia Nacional de Medicina de Francia aconsejó a los médicos a proceder con medicamentos y cirugía sólo con “gran precaución médica” y “la mayor reserva”.
No hay duda de que muchos niños y padres están desesperados por obtener ayuda para la disforia de género. Algunos consideran que los elementos físicos de la atención de afirmación de género han sido tratamientos que salvan vidas. Pero, tampoco hay duda sobre el hecho de que algunos pacientes hayan sido dañados.
Mosley, Hein y Cole son todas "destransicionadoras": han cambiado de opinión y ya no desean ser vistas como hombres. Las tres lamentan amargamente los efectos irreversibles de sus tratamientos y están enfadadas con los médicos que, según dicen, las apresuraron a hacerlo. Cole se considera a sí misma como “masacrada por instituciones en las que todos pensamos que podíamos confiar”.
La transición de los adolescentes tiene sus raíces en un protocolo de tratamiento desarrollado en los Países Bajos en las décadas de 1980 y 1990.
Se basa en tres pilares:
bloqueadores de la pubertad (formalmente conocidos como antagonistas de la GNRH),
hormonas de sexo cruzado
cirugía.
El objetivo era alterar el cuerpo del paciente para que se ajustara más con su sentimiento de identidad de sexo cruzado y, por lo tanto, aliviar su angustia mental.
Un par de artículos publicados en 2011 y 2014 por Annelou de Vries, una de las pioneras del protocolo holandés, informaba sobre las experiencias de algunos de los primeros pacientes. Concluía que los síntomas de depresión disminuyeron entre los pacientes que tomaban bloqueadores de la pubertad, y que la disforia de género se "resolvió" y el funcionamiento psicológico "mejoró constantemente" después de las hormonas de sexo cruzado y la cirugía.
El comienzo de la transición
Bloqueadores
Los bloqueadores de la pubertad hacen lo que sugiere su nombre. La idea es que suspender el desarrollo sexual no deseado puede dar tiempo a los pacientes para pensar en su disforia, y si desean o no, realizar intervenciones más drásticas.
La misma familia de fármacos se utiliza para tratar la “pubertad precoz central”, cuando ésta comienza muy temprano. Algunos países también los utilizan para castrar químicamente a los delincuentes sexuales. Al igual que con otros muchos medicamentos utilizados en niños, el uso de los bloqueadores de la pubertad en la medicina de género se hace "fuera de ficha técnica”, lo que significa que no tienen aprobación para ese propósito otorgada por la correspondiente agencia reguladora.
La misma familia de fármacos se utiliza para tratar la “pubertad precoz central”, cuando ésta comienza muy temprano. Algunos países también los utilizan para castrar químicamente a los delincuentes sexuales
El uso de los bloqueadores de la pubertad en la medicina de género se hace "fuera de ficha técnica”, lo que significa que no tienen aprobación para ese propósito otorgada por la correspondiente agencia reguladora.
Hormonas de sexo cruzado
A los pacientes que deciden continuar con su transición se les recetan hormonas de sexo cruzado. Los hombres verán el desarrollo de los senos y alteraciones en la forma en que se almacena la grasa en el cuerpo. Dar testosterona a las mujeres estimula el crecimiento muscular y provoca cambios irreversibles como la agravación de la voz, la alteración de la estructura ósea de la cara y el crecimiento del vello facial.
Cirugía
Según el protocolo holandés original, la cirugía estaba permitida solo después de que un paciente cumpliera 18 años, aunque como muestran los casos de Cole y Hein, en algunos lugares las mastectomías ocurren a una edad más temprana. Los pacientes masculinos pueden tener implantes de mamas artificiales. Los procedimientos más elaborados, en los que a las mujeres se les construyen un pene simulado a partir de un tubo de piel extraída del antebrazo o el muslo, o a los hombres se les construye una vagina artificial mediante la "inversión del pene", se realizan muy raramente en menores.
Según el protocolo holandés original, la cirugía estaba permitida solo después de que un paciente cumpliera 18 años, aunque como muestran los casos de Cole y Hein, en algunos lugares las mastectomías ocurren a una edad más temprana
Resultados
En 2020, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE), un organismo británico que revisa los fundamentos científicos de los tratamientos médicos, analizó los argumentos a favor de los bloqueadores de la pubertad y las hormonas de sexo cruzado. La evidencia académica que encontró fue débil, desalentadora y en algunos casos contradictoria. Los estudios sugieren que los bloqueadores de la pubertad tuvieron poco impacto en los pacientes. Las hormonas de sexo cruzado pueden mejorar la salud mental, pero la certeza de ese hallazgo fue baja, y NICE advirtió sobre los riesgos desconocidos de efectos secundarios permanentes.
En 2020, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE), un organismo británico que revisa los fundamentos científicos de los tratamientos médicos, analizó los argumentos a favor de los bloqueadores de la pubertad y las hormonas de sexo cruzado. La evidencia académica que encontró fue débil, desalentadora y en algunos casos contradictoria
NICE advirtió sobre los riesgos desconocidos de efectos secundarios permanentes.
Para ambas clases de medicamentos, NICE juzgó la calidad de los artículos analizados como "muy baja", la calificación más baja. Algunos estudios informaron de los resultados, pero no hicieron ningún esfuerzo por analizarlos en busca de significación estadística. Las hormonas de sexo cruzado son un tratamiento de por vida, pero el seguimiento fue breve, de uno a seis años. La mayoría de los estudios siguieron solo a un único grupo de pacientes, a los que se les administraron los medicamentos, en lugar de compararlos con otro grupo a los que no se les administró. Sin ese "grupo de control", los investigadores no pueden decir si algo de lo que les sucedió a los pacientes en los estudios se debió a los medicamentos, a otros tratamientos que los pacientes podrían estar recibiendo (como asesoramiento o antidepresivos), o a algún otro tercer factor no relacionado.
Las hormonas de sexo cruzado son un tratamiento de por vida, pero el seguimiento fue breve, de uno a seis años.
La mayoría de los estudios siguieron solo a un único grupo de pacientes, a los que se les administraron los medicamentos, en lugar de compararlos con otro grupo a los que no se les administró.
Sin ese "grupo de control", los investigadores no pueden decir si algo de lo que les sucedió a los pacientes en los estudios se debió a los medicamentos, a otros tratamientos que los pacientes podrían estar recibiendo (como asesoramiento o antidepresivos), o a algún otro tercer factor no relacionado.
El resultado es que es difícil saber si alguno de los supuestos efectos informados en los estudios, ya sean positivos o negativos, son efectivamente reales. Las revisiones en Finlandia y Suecia llegaron a conclusiones similares. Como lo expresó el sueco, “La base científica no es suficiente para evaluar… el tratamiento inhibidor de la pubertad o de las hormonas de sexo opuesto” en los niños.
Las revisiones en Finlandia y Suecia llegaron a conclusiones similares.
Dos organismos profesionales estadounidenses, la Sociedad de Endocrinología (ES) y la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH) también han revisado la ciencia que sustenta la transición adolescente.
Pero la revisión de la ES no analizó si la atención de afirmación de género ayudó a resolver la disforia de género o a mejorar la salud mental en alguna medida. En cambio, se centró en los efectos secundarios, para los que solo encontró pruebas débiles. Esta omisión, dice Gordon Guyant de la Universidad McMaster, hace que la revisión sea “fundamentalmente defectuosa”. WPATH, por su parte, analizó los efectos psicológicos de los bloqueadores y las hormonas, y encontró que la evidencia era escasa y de baja calidad. A pesar de estos hallazgos, ambos grupos continúan recomendando tratamientos físicos para la disforia de género, e insisten en que sus revisiones y las pautas resultantes son sólidas.
WPATH (Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero) analizó los efectos psicológicos de los bloqueadores y las hormonas, y encontró que la evidencia era escasa y de baja calidad
Una justificación para los bloqueadores de la pubertad es que “ganan tiempo” para que los niños decidan si seguir o no. Pero los datos disponibles hasta ahora, de las clínicas, sugieren que casi todos deciden seguir adelante. Un artículo holandés publicado en octubre concluyó que el 98% de los adolescentes a los que se les recetan bloqueadores deciden continuar con las hormonas cruzadas de sexo. Se han informado de números similares en otros lugares.
Una justificación para los bloqueadores de la pubertad es que “ganan tiempo” para que los niños decidan si seguir o no.
Pero los datos disponibles hasta ahora, de las clínicas, sugieren que casi todos deciden seguir adelante. Un artículo holandés publicado en octubre concluyó que el 98% de los adolescentes a los que se les recetan bloqueadores deciden continuar con las hormonas cruzadas de sexo. Se han informado de números similares en otros lugares.
La interpretación tranquilizadora es que los bloqueadores se prescriben con mucha precisión, y se administran solo a aquellos cuya disforia está profundamente arraigada y difícil de borrar. La preocupante es que los bloqueadores de la pubertad encierran, al menos a algunos niños, para un tratamiento posterior. “Time to think” [Tiempo para pensar], un nuevo libro sobre GIDS de una periodista británica, Hannah Barnes, cita a trabajadores médicos británicos preocupados por esta última posibilidad. Dicen que los pacientes recibieron bloqueadores después de exámenes superficiales.
“Time to think” [Tiempo para pensar], un nuevo libro sobre GIDS de una periodista británica, Hannah Barnes, cita a trabajadores médicos británicos preocupados por esta última posibilidad. Dicen que los pacientes recibieron bloqueadores después de exámenes superficiales.
Los investigadores holandeses sopesan ambas explicaciones. “Es probable que la mayoría de las personas que comienzan [bloqueadores de la pubertad] experimenten una disforia de género sostenida”, escriben. Pero, “No se puede excluir la posibilidad de que comenzar [bloqueadores de la pubertad] en sí mismo haga que los adolescentes tengan más probabilidades de continuar con la transición médica”.
Quizá la pregunta más importante es cuántos de los que recibieron medicamentos y cirugía cambian finalmente de opinión y "destransicionan", tras haberse reconciliado con su sexo biológico. Los que lo hacen, a menudo se enfrentan a una nueva angustia al tener que aceptar alteraciones permanentes y visibles en su cuerpo.
Quizá la pregunta más importante es cuántos de los que recibieron medicamentos y cirugía cambian finalmente de opinión y "destransicionan", tras haberse reconciliado con su sexo biológico
Una vez más, escasean los datos fiables
Una vez más, escasean los datos fiables. Uno de los problemas es que los que abandonan la transición suelen dejar de hablar con sus médicos, por lo que desaparecen de las cifras. Las estimaciones que existen varían en un orden de magnitud o más. Algunos estudios indican tasas de abandono tan bajas como el 1%. Pero tres trabajos publicados en 2021 y 2022, que analizaban a pacientes británicos y de las fuerzas armadas estadounidenses, descubrieron que entre el 7% y el 30% de ellos abandonaban el tratamiento en pocos años.
Tres trabajos publicados en 2021 y 2022, que analizaban a pacientes británicos y de las fuerzas armadas estadounidenses, descubrieron que entre el 7% y el 30% (de las personas que hacían la transición) abandonaban el tratamiento en pocos años.
Los estudios holandeses originales publicados en 2011 y 2014 eran longitudinales, es decir, seguían al mismo grupo de pacientes durante todo el tratamiento. Sin embargo, tres críticas recientes publicadas en la revista Journal of Sex & Marital Therapy encuentran fallos en los datos de los estudios.
Una de las objeciones de los nuevos estudios es el pequeño tamaño de las muestras originales. El trabajo de 2011 analizó a 70 pacientes. Pero solo se conocía el resultado del tratamiento de entre 32 y 55 de ellos (el número exacto depende de la medida específica). E incluso entonces, la evaluación final de los resultados se produjo unos 18 meses después de la cirugía, un plazo muy corto para un tratamiento cuyos efectos durarán toda la vida. (El primer paciente, "FG", fue sometido a seguimiento durante más tiempo. En 2011, cuando tenía unos 30 años, los investigadores informaron de sus sentimientos de "vergüenza por su aspecto genital" y de "inadecuación en materia sexual". Sin embargo, una década después, las cosas habían mejorado y FG tenía una novia estable).
Las críticas también sugieren que el hallazgo de que la disforia de género mejoró con el tratamiento puede haber sido un artefacto de cómo se evaluó a los participantes. Antes del tratamiento, se pidió a las pacientes que estuvieran de acuerdo o en desacuerdo con afirmaciones como: "Cada vez que alguien me trata como a una chica me siento herida". Esto establecía su deseo de ser vistas como hombres. Después de los bloqueadores, las hormonas y la cirugía, se preguntó a las mismas personas sobre una escala desarrollada originalmente para los nacidos varones. Ofrecía afirmaciones como: "Cada vez que alguien me trata como a un chico me siento herido". Naturalmente, los pacientes que preferían ser vistos como varones no estaban de acuerdo. En efecto, se cambió la vara de medir de una forma que podría considerarse que aumentaba las probabilidades de obtener resultados positivos.
Por último, los estudios originales parecen haber seleccionado inadvertidamente a los pacientes en los que el tratamiento era más eficaz. Los investigadores empezaron con 111 adolescentes, pero excluyeron a aquellos cuyo tratamiento con bloqueadores de la pubertad no evolucionó bien. De los 70 restantes, varios fueron omitidos de los resultados finales porque no devolvieron los cuestionarios, o se negaron explícitamente a hacerlo, o abandonaron la atención o, en un caso, murieron por complicaciones de la cirugía genital. Por tanto, es posible que los datos excluyan precisamente a los pacientes perjudicados o insatisfechos con su tratamiento.
En una refutación publicada en la misma revista, la Dra. de Vries insiste en que los estudios originales constataron una mejora significativa de la disforia de género, el trastorno para el que se diseñó el protocolo. Admite que el cambio de escalas de evaluación "no es lo ideal", pero afirma que ello no implica que los resultados de los estudios fueran "falsos". En respuesta a la objeción por la relativa brevedad del seguimiento, señala que "en los próximos años" se publicará un estudio con resultados a más largo plazo.
Desde entonces se han publicado estudios longitudinales más recientes, pero también presentan inconvenientes. Uno de ellos, publicado en enero en la revista New England Journal of Medicine por Diane Chen, de la Universidad Northwestern, y sus colegas, analizó a adolescentes tras dos años de tratamiento hormonal cruzado. Aunque los participantes informaron de mejoras en su salud mental, éstas fueron escasas: en general, aumentos de un solo dígito [menos del 10%] en una escala que va de 0 a 100. El estudio carecía de un grupo de control. Dos de los 315 pacientes se suicidaron.
Es más, independientemente de los méritos de la investigación original del equipo holandés, los pacientes que pasan por las clínicas modernas son sorprendentemente diferentes de los evaluados en sus artículos. Hace veinte años, la mayoría de los pacientes eran varones prepúberes; en los últimos años, predominan las adolescentes (véase el gráfico 2). Los resultados de las investigaciones más antiguas pueden no ser aplicables a los pacientes actuales.
Hace veinte años, la mayoría de los pacientes eran varones prepúberes; en los últimos años, predominan las adolescentes (véase el gráfico 2). Los resultados de las investigaciones más antiguas pueden no ser aplicables a los pacientes actuales.
El enfoque del equipo holandés fue deliberadamente conservador. Los pacientes tenían que haber sufrido disforia de género desde antes de la pubertad. Muchos de los pacientes actuales dicen que empezaron a sufrir disforia en la adolescencia. El protocolo holandés excluye del tratamiento a las personas con problemas de salud mental. Pero el 70% o más de los jóvenes que solicitan tratamiento padecen problemas de salud mental, según tres estudios recientes sobre pacientes de Estados Unidos, Australia y Finlandia.
El protocolo holandés excluye del tratamiento a las personas con problemas de salud mental. Pero el 70% o más de los jóvenes que solicitan tratamiento padecen problemas de salud mental, según tres estudios recientes sobre pacientes de Estados Unidos, Australia y Finlandia.
A pesar de la cautela del protocolo, afirma Will Malone, de la Sociedad de Medicina de Género Basada en la Evidencia, un grupo internacional de médicos preocupados por el tema, la realidad suele ser la contraria, sobre todo en Estados Unidos, donde los problemas de salud mental se convierten en una razón para seguir adelante con las transiciones, en lugar de detenerlas. "Ahora se nos dice que si no abordamos los problemas de salud mental de los jóvenes causados por la disforia con la transición, se suicidarán".
Agenda de género
El protocolo neerlandés original hace hincapié en la necesidad de un examen y una evaluación cuidadosos, al igual que las directrices oficiales de la mayoría de los países. Pero, sean cuales sean las directrices, hay denuncias persistentes de que no se siguen en la práctica. "Tuve una cita de 15 minutos antes de que me administraran testosterona", dice Mosley. Muchos pacientes estadounidenses contactados por The Economist informaron de exámenes igualmente breves.
El protocolo neerlandés original hace hincapié en la necesidad de un examen y una evaluación cuidadosos, al igual que las directrices oficiales de la mayoría de los países.
Pero hay denuncias persistentes de que no se siguen en la práctica. "Tuve una cita de 15 minutos antes de que me administraran testosterona"
Hace tiempo que se habla de la posibilidad de que muchos adolescentes que se presentan como trans sean homosexuales. El estudio holandés de 2011 descubrió que el 97% de los participantes se sentían atraídos por su propio sexo o por ambos sexos. En 2019, un grupo de médicos que renunciaron al GIDS explicaron al diario británico Times su preocupación por la homofobia de algunos pacientes y padres. Les preocupaba que, al convertir a los niños en simulacros del sexo opuesto, la clínica estuviera, de hecho, proporcionando un nuevo tipo de "terapia de conversión" para niños homosexuales.
El estudio holandés de 2011 descubrió que el 97% de los participantes se sentían atraídos por su propio sexo o por ambos sexos.
En 2019, un grupo de médicos que renunciaron al GIDS explicaron al diario británico Times su preocupación por la homofobia de algunos pacientes y padres. Les preocupaba que, al convertir a los niños en simulacros del sexo opuesto, la clínica estuviera, de hecho, proporcionando un nuevo tipo de "terapia de conversión" para niños homosexuales
Tanto dentro como fuera de Estados Unidos, independientemente de lo que digan los charlatanes, la inmensa mayoría de los profesionales simplemente intentan aliviar el genuino sufrimiento de los adolescentes aquejados de disforia de género. Pero en Estados Unidos, en particular, la atmósfera cargada ha hecho muy difícil separar la ciencia de la política.
Los sistemas médicos europeos no han llegado a la conclusión de que siempre sea malo que un adolescente haga la transición. No intentan borrar a los pacientes angustiados. Simplemente han determinado que se necesitan más investigaciones y datos antes de que los tratamientos físicos para la disforia de género puedan convertirse en rutinarios.
Los sistemas médicos europeos han determinado que se necesitan más investigaciones y datos antes de que los tratamientos físicos para la disforia de género puedan convertirse en rutinarios.
Es concebible que una mayor investigación pueda conducir a directrices similares a las que ya utilizan los organismos médicos estadounidenses. Pero eso es otra forma de decir que es imposible justificar las recomendaciones actuales sobre los cuidados de reafirmación de género basándose en los datos existentes.