Esta es la traducción del artículo original escrito el 13 septiembre de 2020:
Autores: ANDRE VAN MOL, MICHAEL K. LAIDLAW, MIRIAM GROSSMAN AND PAUL MCHUGH
El American Journal of Psychiatry ha publicado una importante corrección de un estudio reciente. El nuevo análisis del estudio Bränström demostró que ni el "tratamiento hormonal de afirmación del género" ni la "cirugía de afirmación del género" reducían la necesidad de servicios de salud mental de las personas que se identifican como transgénero. La medicina de moda es una mala medicina, y las personas con problemas de género se merecen algo mejor.
"¿Por qué los investigadores se salen con la suya con la ciencia chapucera? En parte porque, con demasiada frecuencia, nadie los vigila y nadie está ahí para detenerlos". - –“La Crisis de Irreproducibilidad de la Ciencia Moderna,” Asociación Nacional de Académicos.
La revista American Journal of Psychiatry ha emitido una importante corrección. Los autores y editores de un estudio de octubre de 2019, titulado “Reducción en el tratamiento de salud mental entre los individuos transgénero después de cirugías de afirmación de género: un estudio sobre la población total”, se han retractado de su conclusión principal. Las cartas al editor de doce autores, entre los que nos incluimos, llevaron a un nuevo análisis de los datos y a una conclusión corregida en la que se afirmaba que, de hecho, los datos no mostraban ninguna mejoría tras el tratamiento quirúrgico. A continuación, se exponen los antecedentes de nuestra carta publicada y un resumen de los puntos del análisis crítico del estudio.
Crisis de irreproducibilidad en psicología y medicina
Hace tiempo que es un secreto a voces que existe una crisis de irreproducibilidad de los estudios científicos en medicina y otros campos. Nada menos que el director del Instituto Nacional de Salud (NIH), el Dr. Francis Collins, escribió que "los controles y equilibrios que antes garantizaban la fidelidad científica se han visto perjudicados. Esto ha comprometido la capacidad de los investigadores actuales para reproducir los hallazgos de otros".
Por ejemplo, la Asociación Nacional de Académicos informa: "En 2012, la empresa de biotecnología Amgen intentó reproducir 53 estudios "emblemáticos" en hematología y oncología, pero solo pudo replicar 6 (11%)."
En 2015 se publicó un artículo en Science en el que se intentó replicar 100 estudios de tres conocidas revistas de psicología en 2008. En los estudios originales, casi todos habían producido resultados estadísticamente significativos, mientras que en las réplicas del estudio, sólo algo más de un tercio produjo resultados significativos similares.
Tal vez en ninguna parte de la medicina y la psicología este problema de irreproducibilidad sea peor que en los estudios de personas que afirman tener un desajuste entre su sexo y su sensación interna de ser hombre o mujer.
Cuando analizamos por primera vez el estudio el pasado mes de octubre, era evidente que tenía importantes deficiencias. El Dr. Van Mol dirigió nuestro equipo -que incluye al endocrinólogo Michael Laidlaw, a la psiquiatra de niños y adolescentes Miriam Grossman y al profesor de psiquiatría del Johns Hopkins Paul McHugh- para resumir nuestros hallazgos en una breve carta de 500 palabras al editor.
No fuimos los únicos médicos que cuestionaron la legitimidad del estudio. El 1 de agosto se publicaron un total de siete cartas, todas ellas críticas con el estudio, incluida la nuestra. Los editores incluyeron una respuesta de los autores originales, y explicaron por qué se tardó diez meses en publicar las cartas.
Veamos el estudio y las carencias que encontramos.
Se utilizó el Registro de la Población Total de Suecia, compuesto por 9,7 millones de personas, y las bases de datos nacionales de pacientes para evaluar la eficacia del "tratamiento hormonal de afirmación del género" y de la "cirugía de afirmación del género" en lo que respecta a tres criterios de valoración:
- las prescripciones de antidepresivos y ansiolíticos,
- las visitas sanitarias por trastornos del estado de ánimo o de ansiedad,
- las hospitalizaciones tras intentos de suicidio.
Los autores del estudio, Bränström y Pachankis, concluyeron que las hormonas de afirmación del género no tuvieron ningún efecto, pero que la cirugía sí redujo el tratamiento de salud mental. Además, afirmaron que el hallazgo "proporciona un apoyo oportuno a las políticas que garantizan la cobertura de los tratamientos de afirmación del género".
Los autores utilizaron una extraña combinación de datos retrospectivos recogidos durante un período de once años, de 2005 a 2015, junto con resultados psiquiátricos limitados durante un período "prospectivo" de un año durante 2015 y sin grupo de control.
Los criterios de calificación fueron, estar vivo en Suecia al 31 de diciembre de 2014, y tener un diagnóstico de incongruencia de género. El primer gráfico del estudio especificaba "tiempo desde la última cirugía de afirmación de género" y se remontaba a diez años atrás. Ese gráfico podría interpretarse fácilmente como un seguimiento prospectivo de diez años.
En qúe se quedaba corto el estudio
Uno de los problemas que conducen a la irreproducibilidad es la pérdida de seguimiento. Esto se refiere a los pacientes que participaron en un estudio pero que, en algún momento, se consideran "perdidos": no quieren o no pueden comunicarse, están desaparecidos o han muerto.
Las pérdidas en el seguimiento se observan con frecuencia en los estudios que validan los beneficios de la transición, y en el estudio de Bränström están fuertemente implicadas por varios parámetros.
En primer lugar, los autores informaron de que 2.679 suecos fueron diagnosticados de "incongruencia de género". Aunque parecen grandes, las cifras están un orden de magnitud por debajo de lo que proyectarían las estadísticas de prevalencia del DSM-V. ¿Adónde fue a parar el resto?
Se pasaron por alto los datos clave de los suicidios consumados; las visitas sanitarias, las prescripciones y las hospitalizaciones por la letanía de otros diagnósticos médicos o psicológicos potencialmente relacionados con los tratamientos de afirmación del género. Esa información estaba disponible en las múltiples bases de datos de los registros suecos, así que ¿por qué no utilizarla?
La escasez de cirugías de afirmación de género también sugirió la pérdida de seguimiento. La tabla 3 de su estudio mostraba que sólo el 38% de las personas diagnosticadas con incongruencia de género se sometieron a algún tipo de cirugía afirmativa, y sólo el 53% de ellas -alrededor del 20% del total- se sometieron a cirugía de los órganos reproductores.
La cirugía de afirmación de sexo es gratuita en Suecia, así que ¿dónde están estos pacientes? Y en el caso de aquellos cuya última cirugía fue diez o más años antes, ¿cuántos se suicidaron, murieron por otras causas relacionadas o emigraron de Suecia antes de la fecha del estudio?
En cuanto a la atención de seguimiento, los autores sólo midieron los tres resultados mencionados anteriormente. Se pasaron por alto los datos clave de los suicidios consumados, las visitas sanitarias, las prescripciones y las hospitalizaciones por la letanía de otros diagnósticos médicos o psicológicos potencialmente relacionados con los tratamientos de afirmación del género. Esa información estaba disponible en las múltiples bases de datos de los registros suecos, así que ¿por qué no utilizarla? Estas omisiones sugieren que se están seleccionando datos para obtener los resultados deseados.
Concluimos nuestra carta comparando este estudio con el que consideramos quizá el mejor de su clase, también de Suecia, el estudio Estudio Dhejne 2011 . El equipo de Dhejne hizo un amplio uso de numerosos registros suecos especificados y examinó los datos de 324 pacientes en Suecia durante treinta años que se sometieron a la reasignación de sexo. Utilizaron controles de población emparejados por año de nacimiento, sexo de nacimiento y sexo reasignado. Cuando se realizó un seguimiento de más de diez años, el grupo reasignado por sexo tenía una tasa de suicidios consumados diecinueve veces mayor y una tasa de mortalidad por todas las causas y de atención psiquiátrica hospitalaria casi tres veces mayor, en comparación con la población general. Bränström y Pachankis podrían haber actualizado fácilmente estos importantes resultados a un marco temporal más actual.
Cuando se realizó un seguimiento más allá de los diez años, el grupo con sexo asignado tenía una tasa de suicidios consumados diecinueve veces mayor y una tasa de mortalidad por todas las causas y de atención psiquiátrica hospitalaria casi tres veces mayor, en comparación con la población general.
Lo que nos lleva de nuevo a la AJP de agosto y a la razón por la que siete cartas críticas tardaron diez meses en ver la luz. Junto con las cartas, los editores del AJP publicaron una corrección que explicaba su necesidad de "buscar consultas estadísticas". Estos consultores "coincidieron con muchos de los puntos planteados".
Se pidió a los autores del estudio que volvieran a analizar sus datos, y los resultados demostraron que "no había ninguna ventaja de la cirugía" para sus tres criterios de valoración en la población de sujetos. Los autores señalaron en su carta de respuesta que su "conclusión" "era demasiado fuerte".
Problemas sin resolver
La corrección de la AJP es significativa, pero el estudio sigue adoleciendo de numerosos problemas. Ha sido una victoria para los pacientes en la medida en que la cirugía de reasignación de sexo ha pasado de mejorar la salud mental a no tener ningún efecto.
Por otro lado, el nuevo análisis mostró un aumento en el tratamiento de la ansiedad después de la cirugía. ¿Por qué no hubo también un aumento esperado en la depresión postquirúrgica, como argumentaron los doctores Malone y Roman en su carta al editor? El aumento de la ansiedad postquirúrgica sin un aumento de la tasa de depresión es un hallazgo muy inusual. ¿También se perdió el seguimiento de estos sujetos?
Con respecto a las hormonas cruzadas, se ha demostrado que el 23 por ciento de los pacientes que toman dosis altas de esteroides anabólicos como la testosterona, que se prescribe a todos los pacientes de sexo femenino, cumplen los criterios de un síndrome de estado de ánimo importante, y entre el 3 y el 12 por ciento han desarrollado síntomas psicóticos. ¿Por qué no se refleja esto en el estudio o en el nuevo análisis?
Siguen existiendo grandes déficits de conocimiento que los autores podrían haber subsanado fácilmente examinando las bases de datos suecas.
Uno de los puntos fuertes del estudio Dhejne de 2011 es que se observa claramente un aumento de la mortalidad en torno a los 10 años.
El estudio actual no examina los datos disponibles a lo largo de un curso temporal similar para evaluar si la mortalidad se ha visto afectada. Del mismo modo, en Bränström falta información sobre el suicidio consumado. ¿Cómo se puede entender la suicidalidad en relación con las hormonas y la cirugía si sólo se observan los intentos de suicidio y no las muertes?
Del mismo modo, si se quiere entender toda la gama de trastornos psiquiátricos en esta población examinando los datos de la medicación, entonces debería incluirse el uso de todos los productos farmacéuticos apropiados, no sólo los ansiolíticos y antidepresivos.
Sin embargo, la simple tabulación de las prescripciones de medicamentos psiquiátricos proporciona una medida limitada e inadecuada del grado de angustia emocional en cualquier población. Muchos individuos con problemas se niegan a buscar ayuda profesional o rechazan los productos farmacéuticos si lo hacen. Los efectos de estas lagunas de conocimiento son muy parecidos a los agujeros recortados en un retrato; la imagen completa se pierde y se distorsiona cuando se eliminan los rasgos faciales clave.
Nuestro coautor, el Dr. Paul McHugh, puso fin a las cirugías de reasignación de sexo en la Escuela de Medicina John Hopkins cuando un estudio de su departamento reveló que la salud mental y social de los pacientes sometidos a cirugía de reasignación de sexo no mejoraba. Añade aquí que este documento, e incluso la corrección, desvía el pensamiento clínico de muchas maneras. Lo más importante es que presupone un futuro sin problemas para estos sujetos, a pesar de la evidencia de que el estado psicológico de muchos, después de la cirugía, empeorará con el tiempo. Nuestra experiencia en Hopkins, cuando reconocimos por primera vez que el bienestar psicológico de los pacientes operados no mejoraba, se basaba en evaluaciones relativamente a corto plazo. El estudio sueco a largo plazo de Dhejne demostró que las consecuencias graves, incluido el suicidio, sólo aparecieron al cabo de diez años. Nada de esta experiencia clínica se refleja en este trabajo ni en su corrección.
Ahora bien, ¿cómo les irá a las niñas de trece años a las que se les ha amputado el pecho y se les ha administrado testosterona? Abigail Shrier escribe en su excelente exposición Daño Irreversible que "Casi todas las personas que se han desprendido de la transición con las que he hablado están plagadas de remordimientos. . . . Poseen una voz sorprendentemente masculina que no desaparece. . . . Viven con cortes en el pecho. . . y colgajos de piel que no parecen pezones".
¿Y qué hay de los niños que acaban siendo esterilizados con bloqueadores de la pubertad, seguidos de hormonas de sexo cruzado e incluso de la extirpación de las gónadas? Estas cirugías poco éticas están recibiendo financiación del mismo NIH que dice estar trabajando para corregir los problemas de irreproducibilidad.
Estos experimentos van más allá de los problemas de reproducibilidad: son fracasos éticos por los que los médicos causan daños a largo plazo a niños y adolescentes, todo ello basado en un activismo político apoyado en una ciencia defectuosa.
El nuevo análisis del estudio Bränström demostró que ni el "tratamiento hormonal de afirmación del género" ni la "cirugía de afirmación del género" redujeron la necesidad de servicios de salud mental de las personas que se identifican como transgénero.
Agradecemos a los editores, a los autores del estudio y a los demás autores de las cartas que hayan analizado cuidadosamente el estudio y publicado estos resultados.
Sin embargo, nuestro equipo cree que muchos de los estudios a favor de la transición que hemos leído no son mejores. La medicina de moda es una mala medicina, y las personas con ansiedad de género merecen algo mejor.